Contoh Informed Consent Klien Psikolog

INFORMED CONSENT

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama              : ........................................................................

Jenis kelamin  : ........................................................................

Alamat            : ........................................................................

Saya yang tersebut di atas menyatakan SETUJU dan BERSEDIA untuk terlibat dan berpartisipasi aktif dalam proses psikoterapi yang diselenggarakan oleh Sdr. Aswendo Dwitantyanov, S.Psi selaku penyelenggara program. Proses psikoterapi akan dipandu oleh Ibu Amalia Rahmandani, S.Psi, M.Psi, Psi dan dibantu oleh Sdr. Wakhid Mustofa, S.Psi.

Dalam kegiatan ini, saya telah menyadari, memahami, dan menerima bahwa:

1.      Saya bersedia terlibat penuh dan aktif selama proses terapi berlangsung.

2.      Saya diminta untuk memberikan informasi yang sejujur-jujurnya berkaitan dengan masalah yang saya hadapi.

3.      Identitas dan informasi yang saya berikan akan DIRAHASIAKAN dan tidak akan disampaikan secara terbuka kepada umum.

4.      Saya menyetujui adanya perekaman proses psikoterapi berupa tulisan rekaman percakapan selama proses terapi berlangsung dengan jaminan informasi pribadi saya dirahasiakan.

5.      Guna menunjang kelancaran proses yang akan dilaksanakan, maka segala hal yang terkait dengan waktu dan tempat akan disepakati bersama.

Dalam menandatangani lembar ini, Saya TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak manapun sehingga Saya bersedia untuk mengikuti proses terapi ini dari awal hingga selesai serta menerima segala hal terkait dengan pelaksanaan kegiatan ini.

Mengetahui Penyelenggara (.........................................................)

Yogyakarta, ........................................... Partisipan (...........................................................)